淮北市醫(yī)療保障局近年來工作綜述

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作者：婁宇 信息來源：市醫(yī)療保障局
淮北市醫(yī)療保障局自2019年2月成立以來，主動擔當，攻堅克難，銳意改革創(chuàng)新，破解了一批醫(yī)保領(lǐng)域存在多年的“難點”“堵點”問題。

全面執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購談判議價中選結(jié)果，累計節(jié)約資金3.04億元；重點救助對象綜合報銷比例穩(wěn)定在90%左右...翻閱這份暖心的答卷，一項項用心用情的醫(yī)保舉措持續(xù)落地生效，見證著淮北參保群眾不斷提升的幸福感、獲得感。

一、披荊斬棘，以改革創(chuàng)新精神破難題解新題。一是大力推進參保人員個人信息授權(quán)查詢和使用國家試點。嚴格按照國家局試點工作要求，積極爭取省局指導，完成個人信息授權(quán)查詢與使用系統(tǒng)上線試運行，為全國第五個上線城市，在全國試點工作推進會上作交流發(fā)言，受到國家局肯定。二是全省率先上線國家（安徽?。┽t(yī)療保障信息平臺。秉持“問題不過夜、隱患可把控、任務日日清”的原則，投入200余名專業(yè)技術(shù)人員，先后完成國家業(yè)務子系統(tǒng)地市級部署、15項國家醫(yī)保信息編碼貫標以及1100余項業(yè)務場景測試，創(chuàng)造性搭建覆蓋1600余家定點醫(yī)藥機構(gòu)的“點對點”醫(yī)保專網(wǎng)，2021年8月10日，醫(yī)保信息平臺如期上線，實現(xiàn)了不見面服務和數(shù)據(jù)信息跑路，給淮北參保群眾帶來高效、便捷的醫(yī)保服務體驗。三是全面推進DRG支付方式改革省級試點。全市104家住院資格定點醫(yī)療機構(gòu)全部采用DRG付費方式進行結(jié)算，實際付費醫(yī)療機構(gòu)覆蓋率100%，比國家局和省局要求分別提前2年和1年完成，控成本、降費用、保質(zhì)量、提效率的改革預期基本實現(xiàn)。以淮北礦工總院為例，2022年居民醫(yī)保住院次均費用同比下降988元，降幅11.5%；職工醫(yī)保住院次均費用同比下降1001元，降幅10.78%；平均住院日同比下降0.4天，降幅為4.4%。

二、潛心磨練，以實招硬招筑牢基金安全防控底線。一是練就智慧監(jiān)管“火眼金睛”。探索運用人臉識別、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，持續(xù)健全“智能審核+視頻監(jiān)控”醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，探索建立康復理療、血液透析、集采藥品二次銷售智能場景監(jiān)管，實現(xiàn)了事前、事中、事后全過程監(jiān)管。二是常訓聯(lián)查嚴懲“組合拳法”。建立了全覆蓋式日常監(jiān)督檢查機制、“雙隨機、一公開”飛行檢查和交叉互查機制、重點領(lǐng)域?qū)ｍ椫卫砗婉v點督察機制、多部門綜合檢查監(jiān)管機制、面向全民的社會監(jiān)督機制。近幾年，我市共檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)4288家次，暫停、解除醫(yī)保協(xié)議89家，處理醫(yī)保醫(yī)師260人，曝光典型案例60件，移交紀檢處理3人，移送公安機關(guān)2家2人，移交衛(wèi)健委、市場局處理76家，追回扣除醫(yī)?；?.63億元。三是培育醫(yī)?；稹笆亻T鐵軍”。全省率先成立市、縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職執(zhí)法機構(gòu)，專職開展數(shù)據(jù)分析、線索核查、醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作。抽調(diào)醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場、財政、醫(yī)藥專家等領(lǐng)域的111位業(yè)務骨干，組建人才庫，對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療行為進行檢查評估。聘請來自人大代表、政協(xié)委員、商保機構(gòu)、媒體記者以及社會群眾等33名同志擔任全市醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員，營造醫(yī)?；鹑癖O(jiān)管的良好氛圍。

三、惠民利民，以“小切口大民生”回應群眾所呼所盼。一是打造“接訴即辦、民呼我應”信訪工作品牌。執(zhí)行“快受理、快核查、快處置、快整改、快報告、快回訪”“六快”工作方法和一把手閱批、首問負責、“清單＋閉環(huán)”管理等制度，目前各類醫(yī)保信訪件平均辦結(jié)時限僅0.28天，辦結(jié)率、滿意率均達100%。二是全力打造“15分鐘醫(yī)保服務圈”。全市34個鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和419個村（社區(qū)）均設立醫(yī)保服務站點，省、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級醫(yī)保經(jīng)辦服務網(wǎng)絡體系初步形成。投入資金370余萬元，投放醫(yī)保自助服務一體機85臺，覆蓋82個鎮(zhèn)、村、政務服務大廳和定點醫(yī)療機構(gòu)，32項高頻醫(yī)保服務事項實現(xiàn)就近辦、自助辦，打通醫(yī)保服務“最后一公里”。三是實行在職轉(zhuǎn)退休業(yè)務“預登記”模式。由企業(yè)提前登記審核退休人員參保繳費等基礎(chǔ)情況，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)復核確認后辦理退休手續(xù)，平均辦理時長同比縮短30余天，節(jié)約時間50%以上，實現(xiàn)在職轉(zhuǎn)退休業(yè)務“一趟不跑”“不見面辦”，獲得群眾一致好評。

群眾無小事，枝葉總關(guān)情。今后，淮北市醫(yī)療保障局將繼續(xù)踐行為民造福宗旨要求，緊緊抓住人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實的“急難愁盼”，將更多的醫(yī)保服務送到百姓“家門口”，更多的醫(yī)保政策暖到百姓“心坎上”，不斷擦亮“對黨忠誠、為民盡責、崇學尚法、創(chuàng)新高效、公正廉潔”的醫(yī)保品牌。