淮北市醫(yī)療保障局近年來(lái)工作綜述

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作者：婁宇 信息來(lái)源：市醫(yī)療保障局
淮北市醫(yī)療保障局自2019年2月成立以來(lái)，主動(dòng)擔(dān)當(dāng)，攻堅(jiān)克難，銳意改革創(chuàng)新，破解了一批醫(yī)保領(lǐng)域存在多年的“難點(diǎn)”“堵點(diǎn)”問(wèn)題。

全面執(zhí)行藥品耗材集中帶量采購(gòu)談判議價(jià)中選結(jié)果，累計(jì)節(jié)約資金3.04億元；重點(diǎn)救助對(duì)象綜合報(bào)銷(xiāo)比例穩(wěn)定在90%左右...翻閱這份暖心的答卷，一項(xiàng)項(xiàng)用心用情的醫(yī)保舉措持續(xù)落地生效，見(jiàn)證著淮北參保群眾不斷提升的幸福感、獲得感。

一、披荊斬棘，以改革創(chuàng)新精神破難題解新題。一是大力推進(jìn)參保人員個(gè)人信息授權(quán)查詢(xún)和使用國(guó)家試點(diǎn)。嚴(yán)格按照國(guó)家局試點(diǎn)工作要求，積極爭(zhēng)取省局指導(dǎo)，完成個(gè)人信息授權(quán)查詢(xún)與使用系統(tǒng)上線(xiàn)試運(yùn)行，為全國(guó)第五個(gè)上線(xiàn)城市，在全國(guó)試點(diǎn)工作推進(jìn)會(huì)上作交流發(fā)言，受到國(guó)家局肯定。二是全省率先上線(xiàn)國(guó)家（安徽?。┽t(yī)療保障信息平臺(tái)。秉持“問(wèn)題不過(guò)夜、隱患可把控、任務(wù)日日清”的原則，投入200余名專(zhuān)業(yè)技術(shù)人員，先后完成國(guó)家業(yè)務(wù)子系統(tǒng)地市級(jí)部署、15項(xiàng)國(guó)家醫(yī)保信息編碼貫標(biāo)以及1100余項(xiàng)業(yè)務(wù)場(chǎng)景測(cè)試，創(chuàng)造性搭建覆蓋1600余家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)的“點(diǎn)對(duì)點(diǎn)”醫(yī)保專(zhuān)網(wǎng)，2021年8月10日，醫(yī)保信息平臺(tái)如期上線(xiàn)，實(shí)現(xiàn)了不見(jiàn)面服務(wù)和數(shù)據(jù)信息跑路，給淮北參保群眾帶來(lái)高效、便捷的醫(yī)保服務(wù)體驗(yàn)。三是全面推進(jìn)DRG支付方式改革省級(jí)試點(diǎn)。全市104家住院資格定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)全部采用DRG付費(fèi)方式進(jìn)行結(jié)算，實(shí)際付費(fèi)醫(yī)療機(jī)構(gòu)覆蓋率100%，比國(guó)家局和省局要求分別提前2年和1年完成，控成本、降費(fèi)用、保質(zhì)量、提效率的改革預(yù)期基本實(shí)現(xiàn)。以淮北礦工總院為例，2022年居民醫(yī)保住院次均費(fèi)用同比下降988元，降幅11.5%；職工醫(yī)保住院次均費(fèi)用同比下降1001元，降幅10.78%；平均住院日同比下降0.4天，降幅為4.4%。

二、潛心磨練，以實(shí)招硬招筑牢基金安全防控底線(xiàn)。一是練就智慧監(jiān)管“火眼金睛”。探索運(yùn)用人臉識(shí)別、大數(shù)據(jù)分析等技術(shù)，持續(xù)健全“智能審核+視頻監(jiān)控”醫(yī)保智能監(jiān)管系統(tǒng)，探索建立康復(fù)理療、血液透析、集采藥品二次銷(xiāo)售智能場(chǎng)景監(jiān)管，實(shí)現(xiàn)了事前、事中、事后全過(guò)程監(jiān)管。二是常訓(xùn)聯(lián)查嚴(yán)懲“組合拳法”。建立了全覆蓋式日常監(jiān)督檢查機(jī)制、“雙隨機(jī)、一公開(kāi)”飛行檢查和交叉互查機(jī)制、重點(diǎn)領(lǐng)域?qū)ｍ?xiàng)治理和駐點(diǎn)督察機(jī)制、多部門(mén)綜合檢查監(jiān)管機(jī)制、面向全民的社會(huì)監(jiān)督機(jī)制。近幾年，我市共檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)4288家次，暫停、解除醫(yī)保協(xié)議89家，處理醫(yī)保醫(yī)師260人，曝光典型案例60件，移交紀(jì)檢處理3人，移送公安機(jī)關(guān)2家2人，移交衛(wèi)健委、市場(chǎng)局處理76家，追回扣除醫(yī)?；?.63億元。三是培育醫(yī)?；稹笆亻T(mén)鐵軍”。全省率先成立市、縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管專(zhuān)職執(zhí)法機(jī)構(gòu)，專(zhuān)職開(kāi)展數(shù)據(jù)分析、線(xiàn)索核查、醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作。抽調(diào)醫(yī)保、衛(wèi)健、公安、市場(chǎng)、財(cái)政、醫(yī)藥專(zhuān)家等領(lǐng)域的111位業(yè)務(wù)骨干，組建人才庫(kù)，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為進(jìn)行檢查評(píng)估。聘請(qǐng)來(lái)自人大代表、政協(xié)委員、商保機(jī)構(gòu)、媒體記者以及社會(huì)群眾等33名同志擔(dān)任全市醫(yī)保基金社會(huì)監(jiān)督員，營(yíng)造醫(yī)?；鹑癖O(jiān)管的良好氛圍。

三、惠民利民，以“小切口大民生”回應(yīng)群眾所呼所盼。一是打造“接訴即辦、民呼我應(yīng)”信訪工作品牌。執(zhí)行“快受理、快核查、快處置、快整改、快報(bào)告、快回訪”“六快”工作方法和一把手閱批、首問(wèn)負(fù)責(zé)、“清單＋閉環(huán)”管理等制度，目前各類(lèi)醫(yī)保信訪件平均辦結(jié)時(shí)限僅0.28天，辦結(jié)率、滿(mǎn)意率均達(dá)100%。二是全力打造“15分鐘醫(yī)保服務(wù)圈”。全市34個(gè)鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）和419個(gè)村（社區(qū)）均設(shè)立醫(yī)保服務(wù)站點(diǎn)，省、市、縣（區(qū)）、鄉(xiāng)鎮(zhèn)（街道）、村（社區(qū)）五級(jí)醫(yī)保經(jīng)辦服務(wù)網(wǎng)絡(luò)體系初步形成。投入資金370余萬(wàn)元，投放醫(yī)保自助服務(wù)一體機(jī)85臺(tái)，覆蓋82個(gè)鎮(zhèn)、村、政務(wù)服務(wù)大廳和定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)，32項(xiàng)高頻醫(yī)保服務(wù)事項(xiàng)實(shí)現(xiàn)就近辦、自助辦，打通醫(yī)保服務(wù)“最后一公里”。三是實(shí)行在職轉(zhuǎn)退休業(yè)務(wù)“預(yù)登記”模式。由企業(yè)提前登記審核退休人員參保繳費(fèi)等基礎(chǔ)情況，經(jīng)醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)復(fù)核確認(rèn)后辦理退休手續(xù)，平均辦理時(shí)長(zhǎng)同比縮短30余天，節(jié)約時(shí)間50%以上，實(shí)現(xiàn)在職轉(zhuǎn)退休業(yè)務(wù)“一趟不跑”“不見(jiàn)面辦”，獲得群眾一致好評(píng)。

群眾無(wú)小事，枝葉總關(guān)情。今后，淮北市醫(yī)療保障局將繼續(xù)踐行為民造福宗旨要求，緊緊抓住人民群眾最關(guān)心最直接最現(xiàn)實(shí)的“急難愁盼”，將更多的醫(yī)保服務(wù)送到百姓“家門(mén)口”，更多的醫(yī)保政策暖到百姓“心坎上”，不斷擦亮“對(duì)黨忠誠(chéng)、為民盡責(zé)、崇學(xué)尚法、創(chuàng)新高效、公正廉潔”的醫(yī)保品牌。