淮北市醫(yī)保局出實(shí)招全力維護(hù)醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運(yùn)行

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作者：婁宇 信息來源：市醫(yī)療保障局
2023年以來，淮北市醫(yī)保局不斷推進(jìn)醫(yī)保基金監(jiān)管制度體系建設(shè)，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，嚴(yán)格保障全市醫(yī)?；鸢踩?、平穩(wěn)運(yùn)行。

開發(fā)智能審核“最強(qiáng)大腦”。開發(fā)使用OCR智能審核系統(tǒng)，利用圖像智能OCR識(shí)別技術(shù)，將住院匯總清單進(jìn)行掃描，通過智能識(shí)別和醫(yī)保目錄的項(xiàng)目進(jìn)行比對(duì)，智能審核后，再由人工進(jìn)行初審和復(fù)審，住院和門診手工報(bào)銷辦結(jié)時(shí)限降幅33%，緩解患者醫(yī)療費(fèi)用墊付周期長(zhǎng)問題。

練就智慧監(jiān)管“火眼金睛”。一是全省首家開展智能場(chǎng)景項(xiàng)目建設(shè)。建立淮北市醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控指揮中心，采用大數(shù)據(jù)篩查手段，對(duì)治療時(shí)長(zhǎng)不對(duì)等、醫(yī)囑與診療項(xiàng)目不一致、集采藥品二次銷售等醫(yī)保違規(guī)行為及時(shí)預(yù)警，實(shí)現(xiàn)事前、事中、事后全流程智能監(jiān)管。二是打造遠(yuǎn)程視頻監(jiān)控平臺(tái)。依托遠(yuǎn)程視頻影音實(shí)時(shí)監(jiān)控、電子地圖定位智能監(jiān)管系統(tǒng)，將826家定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)納入“7×24”全天候?qū)崟r(shí)監(jiān)控范圍，鎖定異常數(shù)據(jù)后立即報(bào)警，醫(yī)保部門隨即現(xiàn)場(chǎng)檢查，重點(diǎn)檢查是否存在冒名頂替、掛床住院、分解住院等違法違規(guī)行為，有效解決監(jiān)控力量不足的難題。

常訓(xùn)聯(lián)查嚴(yán)懲“組合拳法”。一是加大基金監(jiān)管力度。調(diào)整成立市醫(yī)療保障基金督察聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組，召開全市打擊欺詐騙保專項(xiàng)整治工作會(huì)議，聯(lián)合檢察、公安、財(cái)政、衛(wèi)健等部門印發(fā)專項(xiàng)整治工作實(shí)施方案，啟動(dòng)專項(xiàng)整治工作。明確市本級(jí)醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責(zé)分工，厘清醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機(jī)構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機(jī)構(gòu)的職責(zé)邊界。二是深化淮徐異地監(jiān)管合作。聯(lián)合印發(fā)《徐州、淮北兩地醫(yī)?；鸨O(jiān)管合作方案》，明確年度階段目標(biāo)、工作重點(diǎn)及工作要求，根據(jù)淮北市異地就醫(yī)人數(shù)，確定就醫(yī)量靠前的醫(yī)療機(jī)構(gòu)作為檢查重點(diǎn)。2023年上半年，全市現(xiàn)場(chǎng)檢查定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)355家，追回扣除醫(yī)?；?13.13萬元。

培育醫(yī)?；稹笆亻T鐵軍”。一是打造專職執(zhí)法隊(duì)伍。全省率先成立市、縣醫(yī)保基金監(jiān)管專職執(zhí)法機(jī)構(gòu)，專職開展數(shù)據(jù)分析、線索核查、醫(yī)保基金監(jiān)督檢查工作。二是組建人才庫。抽調(diào)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場(chǎng)監(jiān)管、財(cái)政、醫(yī)藥專家等領(lǐng)域的111位業(yè)務(wù)骨干，組成檢查員庫、醫(yī)療專家?guī)?、特邀檢查員庫3個(gè)人才分庫，對(duì)全市定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療行為進(jìn)行檢查評(píng)估。三是聘請(qǐng)社會(huì)監(jiān)督員。聘請(qǐng)來自人大代表、政協(xié)委員、商保機(jī)構(gòu)、媒體記者以及社會(huì)群眾等33名同志擔(dān)任全市醫(yī)?；鹕鐣?huì)監(jiān)督員，認(rèn)真聽取監(jiān)督員反映的欺詐騙保問題線索、醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的意見建議，營(yíng)造醫(yī)?；鹑癖O(jiān)管的良好氛圍。