淮北市醫(yī)保局出實招全力維護醫(yī)?；鸢踩椒€(wěn)運行

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作者：婁宇 信息來源：市醫(yī)療保障局
2023年以來，淮北市醫(yī)保局不斷推進醫(yī)?；鸨O(jiān)管制度體系建設(shè)，持續(xù)加大醫(yī)?；鸨O(jiān)管力度，嚴(yán)厲打擊醫(yī)保領(lǐng)域違法違規(guī)行為，嚴(yán)格保障全市醫(yī)保基金安全、平穩(wěn)運行。

開發(fā)智能審核“最強大腦”。開發(fā)使用OCR智能審核系統(tǒng)，利用圖像智能OCR識別技術(shù)，將住院匯總清單進行掃描，通過智能識別和醫(yī)保目錄的項目進行比對，智能審核后，再由人工進行初審和復(fù)審，住院和門診手工報銷辦結(jié)時限降幅33%，緩解患者醫(yī)療費用墊付周期長問題。

練就智慧監(jiān)管“火眼金睛”。一是全省首家開展智能場景項目建設(shè)。建立淮北市醫(yī)療保障大數(shù)據(jù)智能監(jiān)控指揮中心，采用大數(shù)據(jù)篩查手段，對治療時長不對等、醫(yī)囑與診療項目不一致、集采藥品二次銷售等醫(yī)保違規(guī)行為及時預(yù)警，實現(xiàn)事前、事中、事后全流程智能監(jiān)管。二是打造遠程視頻監(jiān)控平臺。依托遠程視頻影音實時監(jiān)控、電子地圖定位智能監(jiān)管系統(tǒng)，將826家定點醫(yī)藥機構(gòu)納入“7×24”全天候?qū)崟r監(jiān)控范圍，鎖定異常數(shù)據(jù)后立即報警，醫(yī)保部門隨即現(xiàn)場檢查，重點檢查是否存在冒名頂替、掛床住院、分解住院等違法違規(guī)行為，有效解決監(jiān)控力量不足的難題。

常訓(xùn)聯(lián)查嚴(yán)懲“組合拳法”。一是加大基金監(jiān)管力度。調(diào)整成立市醫(yī)療保障基金督察聯(lián)合執(zhí)法領(lǐng)導(dǎo)小組，召開全市打擊欺詐騙保專項整治工作會議，聯(lián)合檢察、公安、財政、衛(wèi)健等部門印發(fā)專項整治工作實施方案，啟動專項整治工作。明確市本級醫(yī)療保障基金監(jiān)管職責(zé)分工，厘清醫(yī)保行政部門、基金監(jiān)管專職機構(gòu)和醫(yī)保經(jīng)辦機構(gòu)的職責(zé)邊界。二是深化淮徐異地監(jiān)管合作。聯(lián)合印發(fā)《徐州、淮北兩地醫(yī)保基金監(jiān)管合作方案》，明確年度階段目標(biāo)、工作重點及工作要求，根據(jù)淮北市異地就醫(yī)人數(shù)，確定就醫(yī)量靠前的醫(yī)療機構(gòu)作為檢查重點。2023年上半年，全市現(xiàn)場檢查定點醫(yī)藥機構(gòu)355家，追回扣除醫(yī)保基金113.13萬元。

培育醫(yī)保基金“守門鐵軍”。一是打造專職執(zhí)法隊伍。全省率先成立市、縣醫(yī)?；鸨O(jiān)管專職執(zhí)法機構(gòu)，專職開展數(shù)據(jù)分析、線索核查、醫(yī)?；鸨O(jiān)督檢查工作。二是組建人才庫。抽調(diào)醫(yī)療保障、衛(wèi)生健康、公安、市場監(jiān)管、財政、醫(yī)藥專家等領(lǐng)域的111位業(yè)務(wù)骨干，組成檢查員庫、醫(yī)療專家?guī)?、特邀檢查員庫3個人才分庫，對全市定點醫(yī)藥機構(gòu)醫(yī)療行為進行檢查評估。三是聘請社會監(jiān)督員。聘請來自人大代表、政協(xié)委員、商保機構(gòu)、媒體記者以及社會群眾等33名同志擔(dān)任全市醫(yī)?；鹕鐣O(jiān)督員，認(rèn)真聽取監(jiān)督員反映的欺詐騙保問題線索、醫(yī)?；鸨O(jiān)管工作的意見建議，營造醫(yī)保基金全民監(jiān)管的良好氛圍。